Вопросам научной разработки проблемы дизартрии в отечественной логопедии посвящены работы специалистов в области неврологии, специальной педагогики, психологии, нейрофизиологии, психиатрии. Традиционно данное речевое расстройство рассматривалось преимущественно у лиц детского и подросткового возраста, при этом клиническая картина и психолого-педагогическая характеристика детей и взрослых с дизартрией существенно различаются. У взрослых дизартрия развивается на фоне сформированных механизмов речевой деятельности и является приобретенным речевым нарушением в постнатальном онтогенезе.
Среди органических и функциональных расстройств, вызывающих дизартрию, значительное место занимают нейродегенеративные процессы головного мозга. Болезнь Паркинсона (БП) является вторым наиболее распространенным прогрессирующим заболеванием после болезни Альцгеймера и диагностируется у 10 млн чел. во всем мире [1]. Помимо тремора покоя, замедленности движений, ригидности мышечного тонуса и постуральной неустойчивости, БП часто сопровождается депрессией, когнитивным дефицитом, нарушениями речи, голоса и глотания. В области отечественной логопедии присутствуют единичные публикации, посвященные речевой диагностике лиц взрослого возраста с БП [2–4]. Гипокинетическая дизартрия, являясь превалирующим речевым нарушением у пациентов рассматриваемой нозологии [5, с. 81], представляет собой серьезную социальную проблему и оказывает влияние на качество жизни пациентов и их родственников.
Качество жизни (КЖ) – интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии. Определение понятия «качество» жизни логично и структурно связано с дефиницией здоровья, данной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье – это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания» [6, с. 8]. В соответствии с разработанной ВОЗ Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), при диагностике специалист определяет и описывает: 1) нарушения структур и функций; 2) ограничения личности в активности и участии, включая статус в общении, межличностных взаимодействиях, самообслуживании и обучении; 3) факторы окружающей среды и личностные факторы, которые служат барьерами или способствуют успешному общению и участию в жизни; 4) влияние коммуникативных нарушений на качество жизни и функциональные ограничения по отношению к социальному функционированию человека. Применение уровневой оценки обследования по МКФ позволяет оценить клиническую картину и определить механизм речевого нарушения.
В клинической практике проблема коррекционно-педагогической помощи освещена фрагментарно по сравнению с другими направлениями реабилитации при болезни Паркинсона, не обоснован порядок логопедической диагностики с позиции Международной классификации функционирования и учета качества жизни.
Целью настоящего исследования являлось изучение роли речевого дефицита в формировании качества жизни у пациентов с болезнью Паркинсона. Для реализации поставленной цели были обозначены следующие задачи: 1) исследовать нарушения речи и голоса у лиц с БП; 2) изучить данные по качеству жизни пациентов на примере специфического опросника; 3) исследовать взаимосвязь речевых расстройств и параметров качества жизни у пациентов с БП.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 80 чел., проходивших курс нейрореабилитации в отделении нейрогенетики с лабораторией молекулярной диагностики ФГБНУ «Научный центр неврологии» (учредитель: Министерство науки и высшего образования Российской Федерации (Минобрнауки России)) в 2020−2022 гг. В их числе: мужчин – 34 (42,5 %), женщин – 46 (57,5 %). Средний возраст больных на момент осмотра 61,1 ± 9,2 лет, средняя продолжительность заболевания по общей группе – 8,8 ± 5,7 лет. Пациенты со 2-й стадией заболевания – 15 чел. (18,75 %), с 3-й стадией – 85 чел. (81,25 %). Акинетико-ригидная форма БП была диагностирована у 12 чел. (15,0 %), смешанная форма – у 68 чел. (85,0 %). Среди критериев включения были обозначены: акинетико-ригидная, смешанная формы болезни Паркинсона при 2–3-й стадиях заболевания по шкале Хен – Яра; наличие показаний для консультации логопеда; доступность продуктивному речевому контакту; отсутствие выраженных когнитивных нарушений, затрудняющих понимание инструкции; добровольность участия; наличие информированного согласия. Критериями невключения больных в исследование являлось следующее: эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; клинически значимая симптоматика депрессии, грубые нарушения психики; двигательные флуктуации; онкологическая патология; выраженное снижение слуха и зрения; судорожный синдром; выраженные когнитивные расстройства, не позволяющие понять предлагаемые задания, тяжелые сопутствующие заболевания.
Степень выраженности речевого дефицита определяли в соответствии с балльной оценкой дизартрии [7]. Согласно интерпретации теста, результат «0–5 баллов» соответствует речи в норме; «6–19» баллов – дизартрии легкой степени выраженности; «20–39» баллов − умеренной степени; «40–56» баллов – тяжелой степени; «57–76» баллов – анартрии.
Изучение времени максимальной фонации (ВМФ) проходило в следующем порядке: логопед предлагал пациенту сделать вдох, затем произнести как можно длительнее гласный звук «А». Для объективизации показателя измерение производили трижды, после чего высчитывали средний показатель. Полученные результаты сравнивали с данными Ю.С. Василенко, согласно которым средние нормы ВМФ для женщин 14–16 с, для мужчин 20–21 с [8, с. 134].
Логопедическое обследование функции глотания у лиц с БП включало: 1) исследование черепно-мозговых нервов (шкала дизартрии); 2) оценку «сухого» глотка; 3) тест на произвольный и/или рефлекторный кашель; 4) тест трех унций.
Оценку влияния дизартрии на психологические и социальные аспекты жизни пациента осуществляли при использовании опросника «Индекс голосовых нарушений – 10» (Voice Handicap Index − 10, VHI-10), который отражает степень восприятия тяжести состояния самим пациентом [9]. Обследуемый отмечал частоту возникновения голосовых нарушений в градации: 0 – никогда, 1 – почти никогда, 2 – иногда, 3 – почти всегда, 4 – всегда.
Для исследования качества жизни лиц с БП применяли рекомендуемый международными протоколами стандартизированный опросник Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39) [10]. Опросник состоит из 39 вопросов и включает 8 субшкал: «мобильность», «повседневная активность», «эмоциональное благополучие», «стигма», «социальная поддержка», «когнитивная сфера», «коммуникабельность», «телесный дискомфорт», описывающих различные аспекты КЖ пациента.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программного пакета «Статистика 12.0», а также аналитических возможностей программы Microsoft Office Excel. Анализ взаимосвязей производился с использованием R-критерия Спирмена. В случае несоответствия данных нормальному распределению для анализа значимости различий в уровне выраженности количественного признака в несвязанных выборках использовался Н-критерий Крускалла – Уоллиса. Описательная статистика представлена в категориях среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD). Сопоставление средневыборочных значений осуществлялось с использованием критерия χ2. Анализ значимости различий в пропорциональной представленности бинарного признака в группах производился по критериям Фишера. Выявленные связи и различия считались достоверными при достижении уровня статистической значимости р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам балльной оценки дизартрия легкой степени выраженности была диагностирована у 38 чел. (47,5 %), дизартрия умеренной степени выраженности – у 42 чел. (52,5 %). Достоверных различий степени выраженности речевых нарушений в группах мужчин и женщин не наблюдалось (p ≥ 0,05).
При дизартрии легкой степени выраженности наиболее распространенными симптомами были нарушения голоса: снижение громкости и качества голоса, что согласуется с исследованиями международных данных [11, 12], свидетельствующих о том, что голосовая дисфункция может быть потенциальным прогностическим маркером при данном заболевании. У пациентов отмечали незначительные изменения артикуляции, нарастание напряжения мышц при воспроизведении той или иной оральной позы в процессе речепроизводства. При выполнении диагностических заданий объем артикуляционных движений (языка, губ, мягкого неба) фиксировали как недостаточный. У пациентов были нарушены тонкие дифференцированные движения артикуляционного аппарата, отмечалась гипомимия легкой степени выраженности. В 21 % случаев присутствовал тремор языка, губ, нижней челюсти. В единичных случаях наблюдали неярко выраженные пропульсии, паузы при инициации речи, легкую монотонию, что не противоречит исследованиям S. Skodda, W. Grönheit, N. Mancinelli, U. Schlegel [13].
В нашем исследовании умеренная дизартрия сопровождалась выраженной гипомимией (маскообразным лицом), ригидностью и тремором (36 %). В процессе диагностики отмечали изменение темпа речи (то ускорение, то его замедление), внезапные остановки, прерывание речевой продукции, повторы слогов и слов, изменения голоса (слабый, глухой, монотонный), нарушения артикуляции, выраженную монотонию. Нарушения произношения чаще всего проявлялись при воспроизведении взрывных звуков [б, п, д, т, г, к], аффрикатов [ц, ч], вибранта «р». Звуковысотный диапазон фиксировали как значительно сниженный, были изменены тембр голоса и временные параметры пауз.
Сопоставление средних значений ВМФ, представленных в таблице, с нормативными показателями выявило, что данные параметры у лиц с БП могут быть интерпретированы как низкие и в группе мужчин, и в группе женщин.
Показатели времени максимальной фонации (ВМФ) в группах с умеренной и легкой дизартрией в зависимости от пола
|
Распределение пациентов по полу |
Мужчины N = 34 |
Женщины N = 46 |
||||
|
Степень выраженности дизартрии |
Легкая дизартрия N = 15 |
Умеренная дизартрия N = 19 |
p |
Легкая дизартрия N = 23 |
Умеренная дизартрия N = 23 |
p |
|
ВМФ, с (M±s) |
14,9 ± 6,77 |
13,8 ± 6,22 |
0,625 |
12 ± 6,07 |
10 ± 2,81 |
0,079* |
|
Частота встречаемости нормативных и ненормативных показателей (чел.) |
Норма – 3 Снижено – 12 |
Норма – 2 Снижено – 17 |
0,629 |
Норма – 11 Снижено – 12 |
Норма – 2 Снижено – 21 |
0,007* |
Полученный результат согласуется с имеющимися в литературе данными M.C. Valenza, E. Prados-Román [14] о снижении времени максимальной фонации у лиц с БП. Снижение времени максимальной фонации отмечалось у 29 мужчин с БП (85,3 %), у 33 женщин с БП (71,7 %). При этом на высоком уровне статистической значимости отмечались различия показателей ВМФ в группе женщин: у пациентов с умеренной дизартрией чаще выявлялось снижение показателей ВМФ – у 21 чел. (91,3 %), что, по критерию Фишера, отличало их от пациентов с легкой дизартрией: снижение показателей ВМФ наблюдалось у 12 чел. (52,0 %) (φ*эмп = 3,176, p = 0,007).
Представленность дисфагии в группах с легкой и умеренной дизартрией существенно не различалась: в группе с легкой дизартрией дисфагия диагностирована в 55,26 %, в группе с умеренной дизартрией − в 52,38 %. Субъективные жалобы пациентов заключались в увеличении времени приема пищи, дискомфорте при глотании и остатков еды в горле, влажном голосе и поперхивании при приеме жидкости на фоне повышенного слюноотделения и предъявлялись только в 33,75 % случаев, что согласуется с данными J.A. Simons [15] о разночтениях в экспертной оценке и оценке пациентами своего состояния.
При сопоставлении средних значений характеристик речи обследованных групп пациентов с использованием параметрического критерия χ2 обнаружены достоверные различия: р = 0,0000. Оценка VHI-10 в группе пациентов с умеренной дизартрией превышают соответствующие значения группы пациентов с дизартрией легкой степени выраженности (13,2±7,5 в сопоставлении с 4,1±3,8). Влияние умеренной дизартрии, голосовых нарушений на психологические и социальные аспекты жизни пациента достоверно более выражено.
Анализ структуры качества жизни у обследованных пациентов по критерию Крускалла – Уоллиса выявил, что наиболее выраженное снижение показателей наблюдается по шкалам «Мобильность», «Телесный дискомфорт» и «Повседневная деятельность», отражающим физическую составляющую качества жизни. Получены достоверные различия: H (7, N = 336) = 26,40967 p = ,0004. Корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Спирмена показал, что все шкалы, отражающие эмоционально-психологическое состояние пациентов выборки, возможности общения, положительно на очень высоком уровне достоверности коррелируют с физическими показателям, то есть низкое качество жизни, обусловленное физическим компонентом заболевания, соотносится с выраженными нарушениями социально-психологического функционирования.
Для изучения взаимосвязи характеристик качества жизни PDQ-39 с параметрами речи: дизартрия (балл), ВМФ, VHI-10 использовался коэффициент корреляции Спирмена. Результаты представлены на рис. 1.
Связь показателей ВМФ и указанных на рис. 1 параметров КЖ носит отрицательный характер: мобильность (R = -0,54, p = 0,000), повседневная деятельность (R = -0,48, p = ,001), эмоциональное благополучие (R = -0,46, p = 0,002), стигма (R = -0,36, p = 0,02), социальная поддержка (R = -0,55, p = 0,000), когнитивная сфера (R = -0,32, p = 0,04), общение (R = -0,34, p = 0,03), телесный дискомфорт (R = -0,30, p = 0,05). В данном случае знак «-» свидетельствует об обратной корреляции шкал, поскольку исходно высокий балл по шкалам опросника КЖ означает высокую степень нарушения, а высокие показатели по ВМФ означают отсутствие нарушения, содержательная интерпретация выявленных взаимосвязей должна носить положительный характер. Снижение времени ВМФ соотносится с низким КЖ по шкалам опросника PDQ – 39.
Рис. 1. Взаимосвязь речевого дефицита и параметров качества жизни (оценка логопедом)
Рис. 2. Взаимосвязь речевого дефицита и параметров качества жизни (собственная оценка пациента)
Выраженность гипокинетической дизартрии достоверно связана с качеством жизни в характеристике «Общение» (R = 0,42, p = 0,01).
Результаты исследования взаимосвязи характеристик качества жизни PDQ-39 с данными шкалы VHI-10 представлены на рис. 2.
Как следует из рис. 2, самооценка пациентами выраженности голосовых нарушений (VHI-10) достоверно связана с качеством жизни: мобильность (R = 0,39, p = 0,01), повседневная деятельность (R = 0,35, p = 0,02), социальная поддержка (R = 0,34, p = 0,03), общение (R = 0,58, p = 0,000), телесный дискомфорт (R = -0,30, p = 0,05). Таким образом, высокая степень выраженности голосовых нарушений у лиц с БП соотносится с низким качеством жизни. Важно подчеркнуть целесообразность проведения коррекционных логопедических занятий не только для устранения или нивелирования речевого дефицита, но и для изменения субъективного восприятия больными тяжести своего физического состояния.
Заключение
Нарушения речи при болезни Паркинсона проявляются в виде гипокинетической дизартрии и сочетаются с нарушениями дыхания и глотания. Представленная в нашем исследовании батарея диагностических шкал дает возможность логопеду определить не только степень выраженности нарушений речи, голоса и глотания у лиц с БП, но и уровень качества жизни. Своевременная оценка выраженности речевых нарушений необходима как для предоставления персонифицированной реабилитации, так и мониторинга эффективности логопедического воздействия на всех этапах нейрореабилитации.