Для организации профилактических мероприятий большую роль играет изучение факторов риска, анализу которых посвящена данная работа.
Субъекты и методы. Нами проведены клинико-физиологические исследования 158 больных с острой ишемией головного мозга. Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной исследуемой группы.
Научная работа проводилась в неврологической клинике Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ. Динамика заболевания была прослежена на протяжении 2 лет, либо путем повторной госпитализации (73), либо катамнестически (85).
В работе использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга, основанная на клинических критериях, предложенная в 1971 году Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым, которая в последующем дополнена Н.В. Верещагиным с соавт. (1977), Е.И. Гусевым с соавт. (1985),
Е.М. Бурцевым с соавт. (1993).
Диагноз ишемического инсульта устанавливали на основании оценки анамнеза, клинической картины заболевания, данных компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), дополнительных клинико-лабораторных и инструментальных обследований.
Острое начало, общемозговые и очаговые симптомы, данные дополнительных методов исследования, позволяли установить локализацию ишемического инсульта, которая затем подтверждалась визуализирующими методами исследования. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от данных КТ или МРТ исследования. При КТ или МРТ исследовании у 100 (мужчин -51, женщин -49) больных на томограммах не было обнаружено очаговых изменений. По данным литературы изменения при КТ мозга могут отсутствовать у больных с очень небольшим очагом в белом веществе полушарий мозга или подкорковых ядрах - диаметром меньше 0,5 см; при небольшом корковом очаге - диаметром менее 1-2 см; при небольшом очаге в стволе мозга [4, 13]. Эта группа больных рассматривалась как больные с «псевдоинсультом» (с очень малым очагом ишемии мозга) и была обозначена термином - КТ негативный ишемический инсульт.
У 58 (мужчин - 37, женщин - 21) больных обнаружены очаговые изменения на томограммах размером от 5 до 15 мм в диаметре, средний размер -10,5±0,7х8,4±0,8 мм (у мужчин - 10,1±8,7х8,7±1,1; у женщин -11,1±0,6 х 7,9±0,05), они были отнесены к малому инсульту (МИ).
С целью объективной диагностики сосудистых поражений головного мозга была разработана адаптированная история болезни, позволяющая провести быструю обработку данных; включающая в себя: подробные жалобы больного, нарастание их, выраженность и периодичность; анамнез заболевания с учетом последовательности и динамики развития всех симптомов; анамнез жизни, время наступления болезни, ее длительность, дебют. Подробно указаны провоцирующие факторы, наследственность (повышение АД и наличие сердечно-сосудистых расстройств у ближайших родственников), особенности течения процесса, клинические проявления заболевания: интенсивность, частота, качество неврологических жалоб, предвестники и время возникновения острой ишемии головного мозга.
Для более точного анализа клинического материала нами были разработаны карты в виде анкет - опросников, включающих в себя: критерий уровня АД, подробные жалобы больного, эффект от проводимой терапии, субъективное исследование факторов риска, вопросы психической и физической адаптации. Особое внимание уделялось факторам, влияющим на прогрессирование заболевания и ухудшающим состояние пациента.
Результаты и их обсуждение
При острой ишемии мозга пол и возраст проанализированы в зависимости от стадии болезни, что имело глобальное значение для определения прогноза. Проведенные исследования показали, что малый ишемический инсульт встречался преимущество у мужчин (37 чел.), пик болезни приходился на возраст 40-45 лет (37,8%). При «псевдоинсульте» преимущество также составляли мужчины (51 чел.), пик болезни приходился на возраст после 45 лет (49,0%), т.е. сохранялись те же закономерности. Значительно увеличивался рост заболевших при псевдоинсульте как у мужчин (49,0%), так и женщин (40,8%) после 45 лет. При малом инсульте пик болезни приходился на возраст 40-45 лет: у мужчин (37,8%), у женщин (57,1%).
При острой ишемии мозга преобладали служащие -40,5%. Рабочие составляли 23,4%, фермеры - 7,6%, пенсионеры - 5,7%, домохозяйки - 3,2%, инвалиды - 19,6%. Следовательно, по профессиональному составу во всех исследуемых группах преобладали служащие. Рабочие и сельские жители имели практически равные доли, однако, в группе с острой ишемией мозга по типу «псевдоинсульта» отмечался устойчивый рост к инвалидности.
При анализе длительности процесса отмечалось увеличение роста заболеваемости больных свыше 10 лет (55 чел.), преимущество составляли женщины
(39 чел.) в возрасте от 40 до 45 лет (48,7%). Длительность до 5 лет отмечена у 53 чел., преимущество составили женщины (31 чел.) в возрасте от 30 до 39 лет (41,9%). При течении болезни от 5 до 10 лет в основном преобладали мужчины 29 человек в возрасте от 40 до 45 лет (37,9%).
Анализируя полученные результаты по полу, возрасту и длительности заболевания, отмечались следующие закономерности.
В молодом возрасте при малом инсульте пол и возраст практически не взаимосвязаны. При «псевдоинсульте» преимущественно страдают мужчины. Отмечена устойчивая тенденция к росту заболевания в «критическом» возрасте (40-45 лет), на который приходился пик подъема болезни, как у мужчин, так и у женщин.
Очаги ишемии встречались в области Варолиева моста (у 6 из 13) и продолговатого мозга (у 1 из 13) только при малом инсульте. Малый инсульт в области мозжечка отмечался в 2 и в затылочной доле в 4 из 13 случаев. Средние очаги ишемии отмечались в мозжечке у 3 из 4 и затылочной доле у 1 из 4. Большие очаги ишемии в мозжечке встречались у 3 из 12 и в затылочной доле у 9 из 12 больных. Малый инсульт в вертебробазилярном бассейне незначительно чаще отмечался у мужчин.
Результаты собственных исследований позволили выявить факторы риска характерные для псевдоинсульта: - возраст до 60 лет, артериальная гипертония, хронические заболевания ЖКТ, аппендэктомия в анамнезе, хронические гинекологические заболевания у женщин, черепно-мозговая травма в анамнезе. О влиянии возраста и артериальной гипертонии при ишемическом инсульте имеется много публикаций [14], но отсутствуют сообщения об этих факторах при псевдоинсульте. По нашим данным псевдоинсульт встречался чаще в молодом возрасте, у больных с артериальной гипертонией, без признаков атеросклероза. Хронические заболевания ЖКТ, необязательно в активной стадии, могут являться причиной ишемического инсульта, их связь опосредуется через тромбоцитоз, гиперкоагуляцию, малую подвижность, васкулит и дегидратацию [11].
По мнению ряда авторов [8, 10] высоким фактором риска ПИ являются кардиальные и каротидные микроэмболии, в то время как другие учёные [9, 12] отмечают эту причину очень редко. При КТ ПИ одни авторы отмечали, что они по форме и размерам похожи друг на друга, другие описывали ПИ как расширенное периваскулярное пространство [7].
По нашим данным при псевдоинсульте сохраняется у многих больных нормальная ЭКГ, почти не встречается мерцательная аритмия. Проведенное исследование некоторых биохимических, гемостазиологических показателей крови показал, что изменения уровня бета - липопротеидов, некоторых показателей гемостазиограммы могут изменяться в зависимости от размеров очага ишемии головного мозга и могут зависеть от фактора пола. Так высокое содержание бета - липопротеидов в крови может способствовать поражению мелких сосудов головного мозга и нарушению микроциркуляции на этом уровне, способствуя развитию псевдоинсульта или малого инсульта. Повышение глюкозы крови способствует нарастанию гиперкоагуляции при ишемическом инсульте, видимо более ярко это проявляется у лиц женского пола. Изменение некоторых показателей свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции (АЧТВ, ОФН-тест, этаноловый и протаминсульфатный тесты, агрегация тромбоцитов и ПДФ) имели прямую зависимость от типа и характера процесса. Обнаружены изменения бета - липопротеидов, некоторых показателей коагулограммы в зависимости от размеров очага ишемии головного мозга и пола больных. Так повышение бета - липопротеидов отмечалось при псевдоинсульте и малом инсульте у лиц обоего пола (р<0,05), но сильнее у женщин (р<0,001). Повышение уровня глюкозы также было достоверно выше у женщин (р<0,05), чем у мужчин. Снижение уровня гемоглобина было выражено сильнее у мужчин (р<0,05), чем у женщин. Гиперкоагуляция по АЧТВ была выражена сильнее у женщин (р<0,05), чем у мужчин, а по агрегации тромбоцитов, наоборот, была выше у мужчин, чем у женщин (р<0,001).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. - 447 с.
- Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатуры и основы диагностики гематогенных тромбофилий. //Пробл. гематологии и переливания крови. -1996. - № 3. - С. 5-15.
- Гасанов Р.Л., Левин Я.И., Вейн A.M. Ночные мозговые инсульты // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. -С. 218.
- Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Дифференциальная терапия церебральных инсультов // Вестник, практической неврологии. - 1995. - №1. -С. 8-14.
- Ерохина Л.Г., Чекнева Н.С., Стаховская Л.В. Современные аспекты клиники и патогенеза псевдоинсульта при острой соматической патологии // Неврологический журнал. - 1992. - №2. - С. 19-22.
- Лакунарный инфаркт - особая форма очаговой сосудистой патологии головного мозга при артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Л.А. Калашникова и др. // Журнал невропатологии и психиатрии. - 1983. -№7. -С. 1015-1021.
- Федин А.И. Энергетический обмен в головном мозге у больных с тяжёлым инсультом // Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1983. -С. 187-190.
- Хак А.М. Изучение механизмов развития цереброваскулярных расстройств при остром повышении артериального давления: (экспериментальные и клинические исслед.): Дисс. ... к.м.н. - М., 1992. - 190 с.
- Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. - М.: Медицина, 1975. - 663 с.
- Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. - М., 1995. - Т.1. -656с.
- Bamford J.M. The classification and natural history of acute cerebrovascular disease // M.D.thesis, University of Machester. -1986.
- Chen J., Weinstein P.R., Gracham S.H. Attenuation of postischemic brain hypoperfusion and reperfusion injury by the cyclooxygenase-lipogenase inhibitor BW 755 С // J. Neurosurg. -1995. -Vol.83, №1. -P.99-104.
- Menopause and the risk of coronary heart disease in women. / G.A. Colditz, W.C. Willett, MJ. Stampfer et. al. // N. Engl. J. Med. -1987. -Vol.316. -P. 1105-1110.
- Poirier J., Derouesne C. Cerebral Lacunae. A proposed new classification // Clin. Neuropathol. -1984. - Vol.3. -P.226.