Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - синдром прогрессирующего многоочагового поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими или психическими нарушениями. В соответствии с  отечественной классификацией ДЭ относят к медленно прогрессирующим нарушениям кровоснабжения мозга. Клиническая картина ДЭ характеризуется когнитивными нарушениями. Девиации в когнитивной сфере наиболее полно изучены при деменции. Большее клиническое значение имеют додементные когнитивные расстройства в связи с их большей подверженностью терапевтической коррекции. В МКБ-Х как самостоятельная диагностическая позиция рассматривается легкое когнитивное расстройство (F 06.7), характеризующееся снижением памяти, трудностью обучения, сниженной способностью концентрирования на выполнении какой-либо задачи на длительное время. Симптомы не являются настолько выраженными, чтобы можно было диагностировать деменцию. В зарубежной литературе встречается также термин «умеренные когнитивные нарушения»  (УКН)(англ.: mild cognitive impairment, MCI) [7]. Отечественными неврологами предложено выделять  синдром легких когнитивных нарушений (ЛКН) [1].

Целью исследования явилось уточнение особенностей когнитивных нарушений при ДЭ по результатам нейропсихологического тестирования больных.

Обследовали 485 пациентов обоего пола с ДЭ II стадии от 50 до 85 лет. Контрольную группу составили 48 человек без жалоб на нарушения памяти и внимания, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

Когнитивные функции исследовались с помощью методик: шкала MMSE[4], лобная батарея тестов[5], тест рисования часов[6], тест «5слов. Оценивалась зрительная память ( воспроизведение и узнавание геометрических фигур), слухоречевая память ( запоминание 10 слов), оптико-пространственные функции (определение реальных, перечеркнутых и незавершенных изображений) , интеллектуальные функции (методики аналогии, выделение существенных признаков и лишнего, определение смысла пословиц) , функции речи ( повторение скороговорок, сложных артикуляционных фраз, понимание логико - грамматических конструкций и сравнительных отношений) и др[3].

Нейропсихологическое тестирование с использованием скрининговых шкал выявило, что при ДЭ II стадии  вначале формируются легкие когнитивные нарушения, в возрасте старше 60 лет происходит формирование умеренных когнитивных нарушений, усугубляющихся с возрастом.

Таблица 1. Показатели нейропсихологических тестов у больных дисциркуляторной энцефалопатией

Возраст	MMSE	«Лобная» батарея	Определение незавершенных предметов (n=10)	Тест рисования часов
51-60	28,18+0,83*	16,01+0,18*	9+0,9	10+0,5
61-70	26,04+0,95*	13,12+0,8*	8,4+1,6	10+0,8
71-80	24,86 +0,49*	12,38+0,6*	6,5+1,4*	8,5+1,5*
Ст. 81	24,91+0,45	12,04+0,8	6,1+2,5	5+2,4*

*-достоверное различие между возрастными группами (р< 0,05)

При выполнении тестов шкалы MMSE  были выявлены следующие результаты. Тест на копирование рисунка выполняли правильно лишь 10 %. У больных возникали затруднения при повторении сложной фразы. Более  чем у 60% больных серийный отсчет оказался нарушен. Треть пациентов при выполнении задания допускала множество ошибок, но при указании на них старалась исправить. Усиление мотивации давало хороший компенсирующий эффект. Остальные, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок. У больных 61-70 лет выявлялось снижение показателей тестов на ориентировку в месте и во времени, на восприятие и память,  написание предложения. Анализ результатов лобной батареи показал, что у больных ДЭ отмечено нарушение произвольного воспроизведения мнестического материала при попытке назвать с закрытыми глазами слова на букву «с». При выполнении трехэтапной двигательной программы у 15 % возникали трудности. В возрасте 61-70 лет у больных достоверно снижался показатель теста на концептуализацию. У больных отмечалась общая рассеянность, трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость. Кроме этого, отмечались нарушения понимания логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений. Расстройства зрительного гнозиса   выявлялись в усложненных условиях  (в тестах  на определение  незавершенных предметов). Значительно снижался результат теста рисования часов. Основными ошибками при выполнении данного теста у больных были неправильное расположение цифр циферблата, неодинаковое расстояние между цифрами. У больных выявлено нарушение структуры интеллектуальной деятельности при выполнении вербально - логических задач      ( трактовка пословиц, метафор и т.д.).

Синдром легких когнитивных расстройств у больных ДЭ характеризуется нейродинамическими нарушениями высшихпсихических функций в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения заданий. Нейродинамические расстройства, отражающие снижение активационного обеспечения деятельности, рассматриваются в клиническом аспекте как проявления астенического синдрома. Модально-неспецифические мнестические нарушения с первичными расстройствами кратковременной памяти в сочетании с утомляемостью и эмоциональной неустойчивостью на фоне сохранности личностных реакций свидетельствуют о поражении срединных неспецифических структур мозга на уровне нижних отделов ствола мозга (I функционального блока мозга по А.Р.Лурия)[2].

У больных дисциркуляторной энцефалопатии II стадии выявляются оптико-пространственные нарушения, что подтверждается результатами тестов рисования часов, копирования рисунка. Эти расстройства, обусловленные нарушениями модально-специфических зрительного и зрительно-пространственного факторов, свидетельствуют о недостаточности функциональных систем теменно-затылочной области коры. У больных ДЭ II стадии выявлено снижение понимания  логико-грамматических конструкций, что может расцениваться как проявление так называемой семантической афазии по А.Р.Лурия[2]. У данной группы больных страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и "квазипространственных" отношений. Это говорит о заинтересованности зоны ТРО (височно-теменно-затылочные отделы коры больших полушарий). Модально-специфические расстройства свидетельствуют о поражении II  функционального блока мозга[2].

У больных ДЭ II стадии выявлено нарушение структуры интеллектуальной деятельности при выполнении вербально-логических задач. Трактовка текста, имеющего несколько значений (прямой и переносный смысл) оказалась несостоятельной из-за «торможения» побочной альтернативы.  У части больных выявлены нарушения произвольной регуляции психической деятельности. Данные расстройства характерны для поражения передних отделов коры больших полушарий головного мозга (III функциональный блок мозга)[2]. Таким образом, при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии  с синдромом умеренных когнитивных нарушений выявляются нарушения в работе всех трех блоков мозга по концепции А.Р.Лурия, когнитивный дефицит характеризуется множественной недостаточностью.

Литература:

1. Дамулин И. В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения . Журн. Психиатрия и психофармакология. 2005.,т.7,5, 38-41.
2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Academia, 2003.
3. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии /под ред. А.А.Крылова, С.А.Маничева-2-е изд.СПб.:Питер, 2003.
4. Borson S, Scanlan JM, Watanabe J, Tu SP, Lessig M.J Simplifying detection of cognitive impairment: comparison of the Mini-Cog and Mini-Mental State Examination in a multiethnic sample. Am Geriatr Soc. 2005 May;53(5):р.871-4.
5. Cosentino S, Jefferson A, Chute DL, Kaplan E, Libon DJ. Clock drawing errors in dementia: neuropsychological and neuroanatomical considerations. Cogn Behav Neurol. 2004 Jun;17(2):р.74-84.
6. Dubois B., Slachevsky A.et al. A frontal assessment battery at bedside. Neurology, 2000,55,p.1621-11626.
7. Petersen R.J. MCI as a useful clinical concept . Geriatric. Times. 2004, 5, 30-36.